L’INGENIERIE DE LA QUALITE ET VISION STRATEGIQUE REGIONALE DES HOPITAUX DU MAROC  

Pr. Abdelatif FEKKAK, Président de GEM+ les Classes Prép@s, Past-Professeur de management de l’ISCAE, Past-Professeur-visiting à Georgetown (W dc)

Mme Yasmine Baddou, Ministre de la santé, a présenté le 28 déc 07 au Conseil de Gouvernement sa stratégie dans le domaine de la santé pour 2008-12. Ce fut une thérapie de choc pour deux gouverne ments (Ex-PM Driss Jettou et le PM Abbas El Fassi). Pour l’un, il ne retiendra que le choc, mais pas de thérapie pour l’autre durant son mandat.

L’ex-gouvernement du PM Driss Jettou, et son ex-ministre de la santé Dr Cheikh Biyadi Allah en prennent pour leur grade et leur mandat technocratique de 2002-2007 avec l’électrochoc médical du diagnostic managérial de Y. Baddou. Le malheur des uns fait le bonheur des autres.

L’hôpital est le thermomètre d’une société malade et le baromètre des maux de la politique de santé : structure sanitaire budgétivore, précarité croissante, pauvreté, personnes délaissées, naissance des enfants naturels, MST, maladies infectieuses, services sociaux insuffisants, patients insatisfaits des soins, accueil domestique, profiteurs sans scrupule et corrupteurs du monde de la santé… »

La branche sur laquelle était assis les «technocrates» ainsi que Mme Y. Baddou (Past Secré taire d’Etat, chargée des Affaires Sociales et de la Solidarité) est coupée, sans scrupule par les «Politiques ». Ce qui prouve qu’il n’y a aucune continuité de la politique de la santé entre les Gouvernements des « technocrates ou celui des politiques». Il s’agit bel et bien d’une crise de la santé, où le changement de politique passe soit par une rupture totale de la politique de la santé de l’ex-gouvernement D. Jettou.

De deux choses l’une, soit « une gestion déléguée des centres hospitaliers» pour une concession de 30 à 50 ans au même titre que les eaux, l’électricité et le ramassage des ordures ménagères, soit une rupture totale avec ce qui a été fait jusqu’à maintenant dans le monde des hôpitaux pour éviter une crise en mettant en place d’une « ingénierie de la qualité avec une vision stratégique régionale du monde des hôpitaux » qui passe par l’unique plan salutaire et salvateur : la formation à la démarche de la qualité hospitalière telle est la vision de la l’OMS, la GTZ en collaboration avec le Ministère de la santé, sous-traités par le Pr émérite A. FEKKAK.

Tel est le séminaire, ciblé pour les centres hospitaliers et les centres de santé, valorisant les profils médicaux méritocratiques pour la mise en place d’une qualité hospitalière notam- ment pour les délégués régionaux du Ministère de la santé et les Directeurs d’hôpitaux qui représentent le point focal de l’application des stratégies ministérielles au niveau des régions et des provinces, séminaires cumulés de 10 jours que j’ai eus l’occasion d’animer sous l’égide des Organisations Internationales,

Au diagnostic médico-managérial de choc, auquel faut-il ajouter un manque de moyen et un personnel pas toujours à la hauteur des ambitions d’une société de mieux être et de mieux paraître. Sans langue de bois, « les séminaires de formation de 2007 sur l’ingénierie de la démarche qualité » ont contribuer humblement à donner l’alerte, à attirer l’attention sur l’humanisme des opérationnels des centres de santé, sur le courage des stratégiques des centres hospitaliers et le dévouement du corps médical pour introduire une démarche de qualité médicale, en dehors de leur bonne volonté, sans disponibilité humaine et matérielle et sans formation de base pour prendre en charge la démarche qualité par eux-mêmes. A chacun pour soi et Dieu pour tous

Que faut-il retenir du diagnostic du monde des hôpitaux par Mme Y. Baddou ? Elle y va avec le dos de la cuillère, sans scrupule, en éclaboussant l’ex-gouvernement de Jettou. C’est l’absence d’infrastruc ture, d’une politique de médicaments, les difficultés d’accès au soin pour les plus démunis, les dysfonc tionnements du système de santé l’insuffisante des offres en dessous des besoins pour les maladies de longue durée (cancer, dialyse des reins, les maladies cardiovasculaires, les maladies de santé mentale, le griefs de la ministre couvrent aussi les défaillances dans l’organisation et de la coordination avec les centres de soins de base les carences en matière de gestion des centres de santé et centres hospita liers :manque de compétence managériale pour les directeurs, absence d’utilisation des outils modernes de gestion et de contrôle.

Autres aspects de la non qualité des structures sanitaires, l’accueil désagréable du service public, la prise en charge, inadéquation entre les plateaux technologies de la médecine de point et l’absence de formation, absence de référentiels de soins, manque de clarté dans les procédures des fixations de prix et des taux de remboursement de certains médica ments, non prise en compte des médicaments génériques, l’inexistence d’une véritable politique de médicaments, absence de partenariat, absence de participation, absence de formation et de recyclage des médecins et des in fermiers, l’absentéisme, corruption et manque de responsabilité chez certains pros de la santé publique, l’absence de soins mal adaptée à la carte sanitaire du Royaume du Maroc tel est le diagnostic au niveau des ressources humaines et matériel les du monde de la santé dont Mme Y. Baddou n’est pas allée de mains mortes avec l’ex-gouvernement du PM Driss Jettou.

L’objectif de la formation devrait de répondre à la définition du ministère de la santé en tradui sant les orientations au niveau national en vision régionale, des centres hospitalières et des centres de santé par une démarche qualité du « service public » de la santé, démarche considérée comme la clé de voûte de la politique de la santé, devrait mesurer le degré de cohérence de l’élaboration des projets d’établissement public de santé selon la vision régionale (des centres hospitaliers régionaux, centres de santé provinciaux).

L’objectif s’inscrit dans la logique du développement de la politique de santé du Ministre de la santé, en l’occurrence Mme Y. Baddou, selon deux visions stratégiques de la démarche qualité totale, l’une dite «Benchmarking hospitalier» (voire, rechercher, analyser, étudier, comparer et adapter sociolo giquement « des cultures hospitalières des pays avancés » et copier intelligemment ce qui a réussi en la matière en de qualité dans les hôpitaux avec 5 à 6 études cas réels Euro-américains dont 19 fiches comparatives d’hôpitaux publics, Le Benchmarking médical est ce qui s’est faite de mieux dans les politiques de santé dans d’autres pays comparables au Maroc.

L’autre stratégie est dite «ingénierie des projets hospitaliers», où tout est inventé selon la définition des objectifs stratégiques de chaque structure de santé (CHU, structure régionale, locale), de la définition de la Bonne gouvernance (Transparence publique, éthique économique et qualité du service public), en fonction des attentes/besoins «des clients/patients», en fonction des disponibilités Humaines et matériels, en fonction de la vision stratégique et organisationnelle de la région, en fonction de l’évaluation de la mise en place de la qualité hospitalière, en fonction du Feed back des premiers résultats) et le choix définitif de la démarche qualité, corrigée ou encouragée, selon la culture régionale de chaque centre hospitalière ou de santé au Maroc.

Cette approche méthodologique de la démarche type «Qualité Totale» permet au groupe de partici pants à la fois d’améliorer considérablement ses performances internes par la qualité en termes «d’appro ches clients des l’hôpitaux » (non pas de patients au sens clinique du terme) et améliorer des structures sanitaires par la qualité les produits du «service public», mis à la disposition des utilisateurs des centre hospitalier ou de santé. Désormais le « client citoyen », nouvel agent économique devient le seul juge des prestations publiques. La situation s’est inversée entre le « service public » de la santé et le « service de qualité » du secteur privé.

Hier, le secteur public des centres de santé ou centres hospitaliers qui, est avait des « administrés de la santé publique », a aujourd’hui en face de lui, des « clients du service public » qui exigent normes de qualité médicale de type internationale ISO (satisfait ou remboursé en tant que client). Hier, le secteur privé de médecine (cliniques et professions libérales) qui, avait  »une clientèle des services médicaux », a en face de lui, «un public» qui s’impose en terme d’impact de la politique de santé du Ministère de la santé, de poids politique etc…La situation médicale des hôpitaux au début du 1990 s’est inversée. Dans cette perspective, une nouvelle logique managériale se précise et se formalise qui permettait de réaliser les cinq fonctions de la démarche qualité dans les structures de la santé :

Il ressort de ces études sociologiques des organisations sanitaires (non marchandes), analysées avec des concepts classiques des théories des organisations, un arsenal de concepts à utiliser dans hôpitaux militarisés du type colonial, des concepts tels que la création des réflexes et des comportements managériaux avec une notion fondamentale : La participation des corps de métier médicaux et la décentralisation du pouvoir médical, faute de quoi la démarche qualité et la certification des hôpitaux ne sont ni possibles, ni plausibles.

Des outils de management, adaptés aux structures de santé qui intègrent les exigences d’un système de qualité avec l’engagement du ministère de la santé, la responsabilité des Leaders pédagogues (médico-managériaux) et l’ensemble des RH engagées pour une démarche qualité hospitalière. Pédago gique parce que le médecin-Chef (délégué du Ministre ou Directeurs des hôpitaux) doit devenir le premier assistant des ses collaborateurs et gérer ses supérieurs au ministère de tutelle. La centralisation pouvoir de décision ne permet d’introduire aucune démarche de qualité sans la participation des ressources humaines. Elle présente plusieurs inconvénients que la décentralisation totale

Les ministres de la santé dans de nombreux pays européens ont compris que les modes de direction se subdivisent en deux (2) catégories : La direction centralisée (un seul ordonna teur) à caractère à public avec effets induits tels que la déresponsabilisation du personnel de santé, la déresponsabilisation des décisions médicales, l’irresponsabilisation des leaders ne pouvant tout contrôler, l’absence d’analyse de toutes les informations managériales à la prise de décision, le fayolisme et le colbertisme illustrent cette conception des modes de direction des centres de santé et des centres hospitaliers.

Par contre, la direction décentralisée à caractère privé améliore la qualité des décisions hospitalières, motive les RH. Décentraliser le pouvoir médical signifie développer la partici- pation pour introduire la démarche qualité. Les structures participatives apparaissent aujourd’ hui comme les centres les plus innovateurs, dans la mesure où la participation favorise l’initiative et la créativité. Le pouvoir de décision est transféré à un niveau déterminé de la hiérarchie qui s’occupe de l’ensemble des décisions.

C’est dans ce sens que l’élaboration d’un schéma directeur de la démarche qualité et les principes de gestion participative avec la mise en place de quatre (4) nouvelles valeurs hospitalo-managériales de la politique de la santé au Maroc qui, ont été proposé dans ces séminaires, financés par l’OMS et la GTS pour le compte du Ministère de la santé, rejoignent parfaitement les offres de soins de la carte sanitaire, que l’on va se permet de revoir et corriger pour l’intérêt général du Maroc.

A/ Projet d’autonomie des établissements hospitaliers : (administrative, financière, et pédagogique de la prévention). L’idée est de faire fonctionner l’hôpital public comme une clinique (non pas avec une rentabilité financière, mais un rendement de travail), comme un hôpital/entreprise (non avec un esprit salarial de la fonction publique, mais plutôt un esprit d’entrepreneurial).

Bonne gouvernance : Transparence publique, Ethique économique et qualité du service public. Si le projet d’établissement permet à son auteur (de diriger la structure sanitaire sur la base du meilleur projet d’établissement hospitalier) de se repositionner sur le marché de la santé par rapport aux autres intervenants, il lui permet de gérer l’autonomie de ses budgets avec des logiciels spécialisés en comptabilité générale et analytique, donnant les mouvements de compte et le bilan avec une grande visibilité financière en temps réel.

Est-il nécessaire de créer d’autres organismes publics autonomes pour la gestion des infrastructures hospitalières tels qu’ils sont proposés par la ministre de la santé, Mme Y. Baddou. Ce qui implique un système de péréquation de trouver un équilibre financier, sous prétexte de re-concentrer les managers des hôpitaux et des délégués régionaux de la santé sur leur mission médicale.

De deux choses l’une, soit faire appel à des candidats Médecins qui seront de gérer des structures hospitalières, sur la base de la méritocratie d’un projet d’établissement de santé pour un mandat de 4 ans (renouvelable 2 fois), au même titre que les universités et les facultés.

Les audits ou le commissariat aux comptes peuvent se faire selon les normes comptables 1957 ou aussi selon de la comptabilité à caractère public sous le contrôle à posteriori du comptable, dépendant du ministère des finances. Soit former des Managers universitaires, spécialisés en matière de gestion hospitalière pour prendre en charge le marketing médical, les stratégies, la gestion, les budgets, la politique de prix, des consultations, le choix et l’achat du matériel médical, la formation du personnel, le développement du partenariat régionaux avec les acteurs industriels de proximité, la mise en place de la qualité hospitalière de l’ISO 9001 version 2000 etc.

Une démarche qualité totale doit conduire à ce que les centres de santé ou centres hospita- liers soient performants en donnant satisfaction aux clients, aux RH, aux Fournisseurs, aux partenaires régionaux, aux entreprises de proximité et aux actionnaires (du secteur privé) et à l’Etat (service public des citoyens).La notion de cette démarche de qualité totale est appelée dans le monde de la santé le COQ (Coût d’Obtention de la Qualité) qui est com-posé de trois notions fondamentales : Prévention des hôpitaux, évaluation des hôpitaux et défaillance des hôpitaux.

La démarche qualité dans les hôpitaux n’est pas une dépense à fond perdu, mais un inves- tissement massif dans la prévention pour non seulement éliminer les défaillances médicales et managériales (zéro panne, zéro défaut, zéro papier, zéro stock, zéro perte), mais aussi réduire les coûts de la qualité des produits ou du service public des centres hospitaliers et des centres de santé.

B/ Partenariat de proximité régionale : avec les entreprises et les universités et les collectivités régionales ou locales. Le but des projets de développement des hôpitaux, c’est de sensibilité les Hommes politiques et les hommes d’affaires d’une population régionale et locale en bonne santé pour le recrutement et le rendement dans les entreprises. Un hôpital malade a forcement des conséquences immédiates sur la gestion des ressources humaines des entreprises et collectives malades (absentéismes, maladies chroniques, aigues, manque de prévention, certificats médicaux de complaisance, perte de temps avec la bureaucratie administrative et médicale, etc.

Un hôpital sain développe une qualité de service et une relation publique saine avec ses partenaires de proximité régionale ou locale. Un partenariat stratégique au niveau de la proximité régionale devrait être basé sur une approche participative en impliquant tous les acteurs institutionnels régionaux, faute de quoi on risque de le payer très cher en terme de rejet social des partenaires, sinon la marginalisation de n’importe quel projet d’établissement hospitalier. L’objectif du partenariat régional avec les ONG et les élus politiques, c’est du « win/win » en profitant des dispositions juridiques des GIE (Groupement d’intérêt Public)et des GIP (Public)

C/ Compétitivité des structures sanitaires : entre le «service public» et le « service de qualité » dans la logique et l’esprit entrepreneurial du secteur privé de santé. Il ne s’agit ni des prix concurrentiels des prestations au moins coût, mais des valeurs de compétitivité en répondant plus rapidement par l’écoute de l’hôpital, par la qualité des produits, par la qualité des rapports humains, qui s’appuient avant tout sur une écoute et attentes des clients/patients pour mieux les satisfaire ou les rembourser.

L’enjeu de la qualité hospitalière est une démarche qui implique une dynamique, une évolution des médecins, les infirmiers, les administratifs et les paramédicaux etc. Depuis la direction générale de l’hôpital à toutes les fonctions et tous les nouveaux des structures sanitaires ainsi que son environnement régional économique (entreprise) et politique (les élus des collec tivités régionales).

L’écoute organisationnelle de l’hôpital des « nouveaux clients », qui, vise à améliorer la qualité du service par la compétitivité entre le secteur public et le secteur privé, améliore, les condi tions de vie de travail, conduit à «renverser la « pyramide de la hiérarchie», ce qui suppose de «déléguer les décisions» jusqu’au plus bas niveau les responsabilités du seul ordinateur de l’hôpital. La compéti tivité entre les centres hospitaliers, c’est aussi envisager des Directions Participatif par Objectif (DPPO).

Ce qui obligera les centres de santé et hospitaliers de faire du « benchmarking médical » en copier ce qui a bien réussi dans les hôpitaux Euro-américains (les études de cas ne manquent) et s’adaptant aux référentiels des soins (normes médicales) et une prise en compte des médicaments génériques. L’objectif de la compétitivité est de développer les compétences par la formation continue, par la mise en place d’une démarche « d’ingénierie de la qualité » adaptée en fonction de l’écologie et la culture de la région.

Facteur clé de la compétitivité et de productivité, un projet d’établissement pour la qualité des soins est à la fois une démarche systémique intégrée pour l’ensemble des ressources humaines des différents centres de santé et hospitaliers et une analyse de la performance des projet d’établissement pour améliorer la qualité de la prestation des produits hospitaliers et du « service public » pour une nouvelle clientèle en terme de marketing au lieu de parler de patients au sens médical du terme.

D/ Régionalisation des Hôpitaux (généralistes ou spécialisés) : Il y a des modes en sociologie des entreprises et des hôpitaux et c’est une bonne chose parce qu’un mode n’attire les regards sur elle que si elle plait par qualité de service, son esthétique, son effica cité, son organisation, son zéro délai, son zéro défaut, zéro papier, son stock, zéro perte. Si elles correspondent la régionalisation des hôpitaux (spécialisés par pôle ou généra listes), une forme de sensibilité à la qualité du service médical, à un besoin de la population, à une utilité publique de la politique de santé. Les véritables modes ne disparaissent pas réellement, elles laissent un butin de qualité à l’hôpital, sinon  »culture hospitalière ».

Les lois sociales elles mêmes suivent la mode dans la mesure où elles sont positives et s’appuient sur les réalités culturelles de structures sanitaire régionales ou locales. La carte sanitaire ne peut se situer que dans le cadre de la régionalisation en regroupant le matériel médical onéreux dans les hôpitaux (spécialisés) et dans les centres de santé (généraliste avec les 4 unités de soins de base) en vue d’optimiser le matériel et éviter de fermer des centres de soins par manque de ressources humaines formées et retenues par la motivation financière ou la responsabilité.

L’approche ingénierie des projets de la qualité est une réponse à une démarche d’efficacité d’une politique de santé d’abord, d’une définition des objectifs en partenariat avec les différents participants, à un diagnostic des potentialités des structures sanitaires concernées en termes de force et de faiblesse en passant par l’identification des besoins en matière de formation pour chaque catégorie du personnel.

L’approche participative pour l’élaboration des projets d’établissement hospitalier de  »quali- té » à partir de la vision globale de la politique de la santé du ministère de tutelle est la clé de voûte qui mesure «le degré de cohérence et d’appropriation du projet « sur mesure » pour chaque région, chaque hôpital ou chaque acteur des ressources humaines de santé publique.

La gestion participative dans la logique de la démarche qualité s’inscrit l’amélioration des condi tions de travail et la qualité de vie au travail par la participation. Le changement est vécu comme une résistance où l’on se sent victime d’une situation qui nous échappe sans mise à niveau par la partici pation. La mode est une démarche qualité à petite dose homéopathique, par la gestion participative qui introduit le changement sans douleur et se l’appropriant.

Le changement est important parce que les hôpitaux participent à la démarche participative pour la mise en place du concept « qualité des soins » dans leur propre structure sanitaire. Il convient donc de mobiliser toutes les intelligences et les potentialités des hôpitaux et centre de santé. Sans participation des principaux acteurs du monde médical et de médecine, les modes de changement ne peuvent être ni assurés, ni réussite, par la démarche qualité.

La participation exige l’ouverture d’esprit des cadres et de l’encadrement, des groupes stratégiques et des groupes opérationnels vers le respect de la clientèle (les patients doivent être traités comme des clients, satisfaits ou remboursés par les soins et l’accueil dans les structures sanitaires), le respect de la santé, le respect de la sécurité et le respect de l’environnement.

La participation exige aussi la volonté de ceux qui vont participer à la mise en place de la qualité dans les hôpitaux publics et qui vont abandonner un rôle de simple exécution pour être aussi des acteurs de proposition, des agents vecteurs des modes de changements par la gestion participative. «On ne change pas une société par décret » disait le sociologue Michel Crozier. Toutes les lois en sont la confirmation. Faut-il rappeler les lois françaises et les lois marocaines (revues et adaptées) à titre d’exemple ?.

La volonté de participation correspond bien plus à une évolution historique du monde occidental et à fortiori pour les pays en développement comme le Maroc. Les salariés de la santé publique n’ont pas encore compris qu’ils seront plus des acteurs par la participation avec l’ingénierie de la qualité, plus producteurs que consommateurs, plus moteurs que vecteurs, plus concepteurs que exécuteurs du changement par la participation à l’intérieur et à l’extérieur des centres hospitaliers.

Faire participer, c’est prendre une assurance d’enrichissement de tous les solutions choisies par les RH des centres hospitaliers, mais c’est aussi avoir la garantie d’adhésion aux prises de décision à la politique de santé, contre le rejet des projets d’établissement, contre la marginalisation des potentialités et l’indifférence du public. La participation est inscrite dans la logique de l’histoire du monde économique de santé.

Peu de cadres de l’administration publiques sont formés aux techniques de la gestion straté gique des organisations et encore moins à la confection des Projets d’établissement.Il s’agit pourtant d’un de leurs « cœurs de métier ». C’est ce qui ressort de l’enquête empirique. De la fonction publique en France sur les mécanismes de défense psychogènes lors de la moder-nisation des hôpitaux par la démarche qualité: Comment aborder les vrais problèmes ?

A/ Défenses organisationnelles : les comprendre et les résorber

Phénomène remis au goût du jour par les scandales des sociétés américains et françaises etc., les “mécanismes de défense organisationnels” expliquent les difficultés rencontrées lors des réformes de l’éducation, la rénovation des hôpitaux. Comment s’y prendre avec les fonctionnaires de la santé ? Il s’agit d’agir sur les blocages au niveau de la communication avant d’aborder les problèmes de fond.

Dans les comptes de fées, il faut embrasser les « crapauds » pour les transformer en princes charmants. La démarche est contre-intuitive et l’on peut comprendre que les fonctionnaires préfèrent, comme les autres d’ailleurs, étreindre la réussite, le succès et la gloire. Mal gérés, les difficultés, les réformes et les problèmes se transforment aisément en crapaud x. Plutôt que de les affronter, on préfère les déplacer. Regarder de l’autre côté et se boucher le nez.

Popularisé par le chercheur américain, Pr Argyris le concept de“défenses organisation nelles” (non-dits de la psychanalyse freudienne) fournit un thème populaire de recherche et d’étude. Les scandales du début des années 2000 (Enron, Vivendi) l’ont remis au goût du jour dans le privé. Ses implications sont tout aussi grandes pour la gouvernance de l’Etat:entraves à la réactivité et à la transparence, dissimulation de problèmes, risque d’aggravation, perte de confiance des agents, des usagers et public.

Tout commence par une menace ou plutôt la perception subjective d’une menace. L’on craint de perdre du pouvoir, de l’influence. De se sentir incompétent, d’aller au conflit. De devoir reconnaître une erreur, l’inefficacité d’une politique. On doute de la pertinence d’une stratégie. De la pérennité de son poste de travail. C’est à ces moments-là qu’on utilise des mécanismes organisationnels de défense pour déplacer les problèmes, à défaut de les résoudre. Autant dire que la réformette et la volonté de moderniser l’Etat sont propices aux défenses organisationnelles.

On parle de mécanisme de défense lorsqu’il y a occultation, déplacement ou dissimulation des difficultés. On noie l’inutilité des missions sous une montagne de statistiques. On dissimule l’impuis sance en modifiant sans cesse les structures. On occulte les problèmes budgétaires par des prévisions optimistes. On érige des barrières hiérarchiques pour se protéger de l’insatisfaction des usagers et des agents.

La clef des mécanismes de défense organisationnels est là : il doit y avoir dissimulation de la dissimulation. Occultation de l’occultation. On ne doit pas pouvoir en parler. Faute de quoi, le problème éclaterait au grand jour, on serait obligé de le traiter. Ce phénomène hautement systémique fonctionne à merveille. Le problème disparaît. La tranquillité revient. Seul inconvénients : impossible de parler, impossible d’agir

Ces phénomènes n’ont rien de spécifique à l’administration. L’Etat y survit toutefois mieux que le privé, il succombe moins vite aux problèmes engendrés ! La présence de mécanis-mes de défense se repère essentiellement aux symptômes dans la prise de décision suivants : Décisions arbitraires: Manque de réflexion approfondie, absence de recueil d’informations, décisions peu argumentées et « informées », déficit de critique et d’expéri- mentation, seuil de tolérance bas pour l’expérimentation et la pensée critique, réunionnite …

Symptômes comportementaux : L’inertie. Rigidité mentale, dogmatisme et pensée unique au mépris des indicateurs et des informations factuelles, le manque de challenge : on se contente de reproduire les mêmes schémas chaque année, la démotivation et le stress, avec son cortège de conflits, d’absentéisme. Symptômes de communication : Accusations  » tu aurais du… »,  » tu n’a pas! », plutôt que  » je  » .Optimise et camaraderie de façade. Silence radio sur les thèmes délicats. Absences de solidarité, luttes de pouvoir. Prolifération des discours sans saveur, « gênés », compliqués, alambiqués, complexes, intellectuels…

Ces symptômes peuvent se généraliser et devenir omniprésents. Ils s’accompagnent alors de dysfonctionnements graves. Les conséquences des mécanismes de défense. Cette incapacité à parler de façon ouverte, candide et simple des situations et des problèmes entraîne à son tour un cortège de difficultés avec une incapacité à régler les problèmes dont on ne peut parler : Institutionnelles : scléro se, rigidité, manque de réactivité.

Flottements, incohérences, ordres et de contre ordres, vieillissement, productivité basse : excès de complexité, accumulation de structures, durcissement des conflits. Indivi duelles : démotivation, stress, lobbying, absentéisme, départs des personnes les plus capables vers des services plus coule.

Le passage en force : Mettre les pieds dans le plat, confronter les personnes concernées, utiliser sa force de conviction pour essayer de provoquer une prise de conscience, une décision ou un changement. Cette stratégie créé une nouvelle menace et renforce généralement le mécanisme.

Les allusions : Y aller par petites touches. Faire des allusions…Placer quelques arguments en apparence innocents…Grignoter le problème…Cette stratégie est rarement efficace. D’une part, les personnes concernées l’éconduisent d’autant plus facilement qu’elle est « soft ». D’autre part, elle n’aborde pas les mécanismes de défense eux-mêmes.

Tant qu’on n’a pas pris conscience du phénomène de la non qualité, les mécanismes humains de défense psychologique tuent dans l’œuf toute velléité de réforme ou de rénovation des valeurs hospitalières du service public. Une fois compris, les défenses organisationnelles qui, perdent l’essentiel de leur contre-pouvoir, leu contre-culture à la modernisation, sont biodégradables par la formation de qualité et la qualité de la formation rassurante.

Ce serait donc bel et bien embrasser « les crapauds cachés » qu’on les transforme en stars, en vedettes des hôpitaux de qualité. Voilà de quoi décourager la résistance psychologique des fonction- naires à la rénovation de leur hôpital, les amortir avec une démarche de qualité et les rassurer avec une vision stratégique des hôpitaux régionalisés C’est une thérapie de choc. Souvent les résistances retiennent le choc, rarement la thérapie d’une politique de santé pour un « excellent service public ».

Pr. Abdelatif FEKKAK, Professeur de Management à l’ISCAE et Directeur de recherche.